Importancia del ventrículo derecho en el paciente portador de un dispositivo de asistencia ventricular izquierda de flujo continuo de larga duración

Resumen

El dispositivo de asistencia ventricular para soporte del ventrículo izquierdo (DAVI) es una terapia consolidada para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida (HFrEF). Una adecuada función del ventrículo derecho (VD) es un requisito para el éxito a corto y medio plazo tras el implante del DAVI de larga duración. La optimización de la hemodinámica en los pacientes con DAVI de larga duración ha demostrado disminuir la tasa de complicaciones pero la repercusión de una inadecuada descarga del VI sobre la función del VD a largo plazo no se ha estudiado suficientemente. La presente tesis doctoral explora nuevos problemas relacionados con la función del VD y la interdependencia hemodinámica entre ambos ventrículos que surgen como consecuencia de la necesidad de soporte con DAVI durante periodos cada vez más prolongados. Los objetivos principales del estudio fueron por una parte investigar el fracaso precoz del VD tras la implantación de un DAVI en una población con un perfil de riesgo preoperatorio intermedio así como el estudio del fracaso tardío del VD en los pacientes tratados con DAVI de flujo continuo de larga duración. El tercer objetivo fue analizar el grado de descarga hemodinámica del VI conseguida por el DAVI de flujo continuo y su relación con diferentes factores pronósticos. Resultados: La incidencia de fracaso postoperatorio precoz del VD en pacientes de riesgo intermedio fue de un 32%. Nuestro estudio identificó el valor preoperatorio de nitrógeno ureico en sangre y la relación presión venosa central (PVC)/presión de enclavamiento pulmonar como factores de riesgo independiente de sufrir fracaso postoperatorio precoz del VD tras el implante de un DAVI en pacientes con perfil de riesgo intermedio. La incidencia de fracaso tardío del VD tras el implante de un DAVI de flujo continuo centrífugo como terapia puente a un trasplante cardiaco (Tx) fue del 13 % durante un seguimiento medio de 23 meses. Esta entidad se asoció a una menor supervivencia, mayor número de hospitalizaciones y necesidad de Tx urgente. Una descarga hemodinámica optima del VI fue posible en el 72% de los pacientes ambulatorios asistidos con los actuales modelos de DAVI cuando la velocidad del rotor se ajusta según las actuales recomendaciones. Los pacientes con descarga hemodinámica incompleta del VI presentaron mayor PVC y presión pulmonar y más eventos de sangrado gastrointestinal. La edad y mayores niveles de BNP se asociaron de forma independiente con un mayor riesgo de descarga hemodinámica incompleta del VI. Una descarga hemodinámica óptima tuvo efectos favorables sobre el remodelado miocárdico inverso. Nuestros resultados subrayan la utilidad de los parámetros ecocardiográficos específicos de disfunción del VD durante la evaluación preoperatoria del riesgo de fracaso precoz del VD y como prueba complementaria para la evaluación de fracaso tardío del VD y de la descarga hemodinámica del VI durante el seguimiento. Conclusiones: El valor preoperatorio de nitrógeno ureico en sangre y la relación PVC/presión de enclavamiento pulmonar fueron predictores de riesgo independiente de sufrir un fracaso precoz del VD tras el implante de un DAVI en pacientes con perfil INTERMACS entre 3 y 5. El fracaso tardío del VD en pacientes ambulatorios tratados con un DAVI se asoció con mayor morbilidad y menor supervivencia. Una descarga hemodinámica óptima tras la implantación de un DAVI tuvo efectos favorables sobre el remodelado miocárdico inverso. La edad y mayores niveles de BNP se asociaron de forma independiente con un mayor riesgo de descarga hemodinámica incompleta del VI. Nuestro estudio discriminó los parámetros ecocardiográficos que se asocian al fracaso del VD y a una descarga óptima del VI durante el soporte con DAVI.