Historia natural de la miocardiopatía dilatada alcohólica

Resumen

ANTECEDENTES La Miocardiopatía dilatada alcoholica ha sido reconocida como una de las principales de causas de Miocardiopatía dilatada no isquémica en los países de nuestro entorno. Esta prevalencia está íntimamente relacionada con el protagonismo que ha tenido el consumo de bebidas alcohólicas desde tiempos inmemoriales en nuestra cultura. Sin embargo, y a pesar de su relevancia epidemiológica, social y médica, los estudios que han abordado la historia natural de la Miocardipatía alcohólica son escasos, muestran datos discordantes y fueron completados en tiempos en los que no estaban disponibles la gran mayoría de los tratamientos que utilizamos en la actualidad en la insuficiencia cardiaca. Se desconoce, por lo tanto, el pronóstico actual de estos pacientes y el efecto que ha tenido la introducción de fármacos tan importantes en la práctica clínica actual como son los betabloqueantes, los inhibidores del eje renina-angiotensina-aldosterona y el implante de dispositivos como resincronizadores y desfibriladores implantables. En cuanto a su severidad, los datos publicados hasta la fecha son contradictorios. Mientras que algunos autores califican a esta patología como reversible, otros defienden que tiene un pronóstico peor que el de otras formas de Miocardiopatía dilatada. En relación con esto, no se ha diseñado un modelo predictor de pronóstico de estos pacientes, ni identificar predictores de riesgo de desarrollo de miocardiopatía en la población de alcohólicos. Finalmente, el papel de la completa abstinencia alcohólica, como eje central e irrenunciable del tratamiento de estos pacientes, ha sido puesto recientemente en duda en estudios ecocardiograficos con seguimiento a medio plazo. Esto plantea la necesidad de conocer qué efecto tiene el consumo moderado de alcohol no sólo a nivel ecocardiográfico y a medio plazo, sino a largo plazo y más allá de los efectos ecocardiográficos. OBJETIVOS El objetivo principal de este trabajo es realizar una caracterización clínica y pronóstica de una cohorte actual de pacientes con Miocardiopatía dilatada alcohólica. Para ello, se pretende evaluar la historia natural a largo plazo de la Miocardiopatía dilatada alcohólica e identificar factores predictores de pronóstico. Analizar la evolución de la fracción de eyección en la Miocardiopatía dilatada alcohólica y la repercusión que esto tiene sobre el pronóstico de la enfermedad. También se pretende evaluar la repercusión que tienen los diferentes patrones de consumo alcohólico (abstinencia, consumo moderado y consumo excesivo) sobre el pronóstico de la enfermedad y de la función ventricular. Asimismo se estudiará si la Miocardiopatía dilatada alcohólica tiene una evolución diferente al de la Miocardiopatía dilatada idiopática. Finalmente, se pretende determinar si existen variables clínicas que diferencien la Miocardiopatía dilatada alcohólica de la Miocardiopatía dilatada idiopática y a los alcohólicos crónicos que desarrollan cardiopatía de los que no lo hacen. En ese contexto se analizará si existe una correlación entre la cantidad de alcohol consumido y la afectación cardiaca. METODOS Análisis de la evolución y de las principales variables clínicas, electrocardiográficas, ecocardiografícas, test funcionales y hemodinámicos de todos los pacientes diagnosticados de Miocardiopatía dilatada alcohólica entre los años 1993 y 2012 en la Unidad de Insuficiencia Cardiaca del Hospital Universitario Puerta de Hierro. Se compara con una cohorte de pacientes con Miocardiopatía dilatada idiopática no asociada a consumo de alcohol, atendida en el mismo periodo de tiempo y contexto clínico. Se compara con una población consecutiva de sujetos alcohólicos crónicos ingresados en el Servicio de Digestivo del Hospital Puerta de Hierro entre febrero de 2012 y enero de 2013. RESULTADOS La cohorte completa de pacientes con Miocardiopatía dilatada alcohólica estuvo compuesta por un total de 94 pacientes, 93 de ellos varones, con una edad media de 49.6±10 años. Los pacientes reconocieron una historia de un consumo medio de alcohol de 136±64 gramos al día durante un periodo medio de 23±12 años. El 46% había consumido un promedio de 80-120 g/día, el 20% de 120-160 gramos al día y el 34% de más de 160 g/día. En un 76% de los casos fue en forma de productos destilados, en un 67% cerveza y un 43% vino. El consumo combinado de destilados con vino o cerveza (67%) fue más habitual que el aislado de cualquiera de bebidas espirituosas por separado: destilados (16%), vino o cerveza (20%). Después de la evaluación inicial, el 63% de los pacientes aseguraron cumplir abstinencia, el 32% haber reducido su consumo por debajo de 80g/día y solamente 5 pacientes reconocieron seguir bebiendo cantidades excesivas por encima de 80 gramos al día. Durante una mediana de seguimiento de 59 meses (rango intercuartilico: 25-107), 17 individuos con Miocardiopatía alcohólica (18%) fallecieron: 6 de insuficiencia cardiaca progresiva, 8 de muerte súbita y 3 de causas no cardiacas (cáncer de pulmón, biliar y de colon). Catorce pacientes (15%) fueron sometidos a un trasplante cardiaco y 4 individuos (5%) fueron resucuperados de un episodio de muerte súbita por fibrilación ventricular documentada. A 32 pacientes se les implantó un desfibrilador automático, 9 de los cuales recibieron terapias apropiadas. Al final del periodo de seguimiento, 39 pacientes (41%) alcanzaron una fracción de eyección ¿40% y 58 (62%) una grado funcional I-II de la NYHA. La fibrilación auricular, la ausencia de tratamiento con betabloqueantes y un QRS mayor de 120ms fueron predictores independientes del evento combinado muerte cardiovascular-trasplante cardiaco. La probabilidad del evento fue proporcional al número de predictores que tuvieron los pacientes. Aquellos individuos con 0, 1, 2 o 3 factores tuvieron un 0, 25, 52 y 100% de eventos respectivamente. Al final del seguimiento, ningún paciente con fracción de eyección ¿ 40% sufrió este evento combinado y el grado funcional I-II de la NYHA resultó también predictor de un mejor pronóstico. Al dividir la cohorte en función de la cuantía de consumo alcohólico se comprobó que abstinentes y bebedores moderados siguieron una similar evolución clínica. La supervivencia libre de trasplante cardiaco de los abstinentes no fue diferente de la aquellos que redujeron la ingesta a ¿80 gramos al día (p=0.2). La población de bebedores moderados tuvo una supervivencia libre de trasplante de 97±3, 89±6, 85±7 y 79±8% y la cohorte de Miocardiopatía alcohólica con abstinencia completa de 85±5, 77±6,72±6 y 62±8% a 1, 3, 5 y 10 años respectivamente (p no significativas en todos los casos). No se apreciaron diferencias en ninguno del resto de eventos analizados. La evolución de la fracción eyección durante el periodo de seguimiento estuvo disponible en 92 de los 94 pacientes de la cohorte de Miocardiopatía dilatada alcohólica. En 39 pacientes se documentó una fracción de eyección ¿40% al final del seguimiento. Ninguno de estos individuos padeció una muerte de origen cardiovascular o fue sometido a un trasplante cardiaco. Un único sujeto con fracción de eyección ¿40% falleció, de causa no cardiológica. Todos los eventos analizados, aislados o combinados, fueron significativamente más frecuentes entre aquellos que no alcanzaron esa fracción de eyección. Resultaron predictores independientes de mejoría de la fracción de eyección el QRS<120mseg, una menor longitud del diámetro diastólico del ventrículo izquierdo y la abstinencia alcohólica. La fracción de eyección mejoró de forma significativa en el subgrupo de individuos que cumplió abstinencia, pasando de una media inicial del 26±8% a una final del 37±15%, p<0.001. La subpoblación de bebedores moderados también mejoró su fracción de eyección de forma significativa (p=0.008) pasando de un 26±10% al 34±15%. Ambas evoluciones no resultaron estadísticamente diferentes entre sí (p=0.8). Por el contrario, en el subgrupo de 5 pacientes con consumo persistentemente elevado, la fracción de eyección empeoró de un 27±11% a 21±4%, (p=0.3). En 35 de los 39 pacientes con fracción de eyección ¿40% al final del seguimiento, la mejora de este parámetro fue de ¿10 unidades porcentuales con respecto al valor que presentaban en la visita inicial. Estos individuos se consideró que habían experimentado una ¿Recuperación cardiaca sustancial¿. Al realizarse un análisis multivariado se comprobó que fueron predictores independientes de consecución de este objetivo una duración de QRS<120 ms, un menor diámetro diastólico y el cumplimiento de una abstinencia alcohólica completa. El tratamiento con betabloqueantes y el ritmo sinusal permanecieron en el modelo predictivo con menor significación estadística (p<0.10). El grupo control de pacientes con Miocardiopatía dilatada no asociada a alcohol estuvo compuesto por 188 individuos, 74 % varones, con una edad media de 49.9±14 años. Al inicio del seguimiento ambas cohortes mostraron una misma edad, fracción de eyección y duración del complejo QRS. La prevalencia de fibrilación auricular, HTA, DM y dislipemia no mostró diferencias significativas. El tratamiento cardiológico empleado al inicio mostró unas similares tasas de utilización de betabloqueantes, IECA/ARAII y antialdosterónicos, además de diuréticos y digitálicos. El test de 6 minutos, el consumo máximo de oxígeno y los parámetros hemodinámicos, tampoco mostraron diferencias significativas. A nivel clínico, en cambio, los individuos con Miocardiopatía alcohólica exhibieron un ligero peor grado funcional, un mayor índice de masa corporal y una presión sistólica de arteria pulmonar más elevada. Entre los pacientes con Miocardiopatía alcohólica también se encontró una mayor presencia del género masculino, de fumadores y de pacientes de EPOC. La población de Miocardiopatía alcohólica tuvo un pronóstico significativamente mejor que la de Miocardiopatía dilatada idiopática (log rank test, p=0.02). La supervivencia libre de trasplante cardiaco a 1, 3, 5 y 10 años fue del 88±3, 80±4, 75±5 y del 65±6% en los pacientes de la cohorte de Miocardiopatía alcohólica y del 74±3, 61±4, 58±4 y 46±5% de la población con Miocardiopatía dilatada idiopática (todos p<0.01). Cuando se analizó la evolución de la cohorte de Miocardiopatía alcohólica dividiéndola en dos subpoblaciones, bebedores moderados y abstinentes, se comprobó que ambas experimentaron un mejor pronóstico que la Miocardiopatía dilatada idiopática (p=0.008 y p=0.05 respectivamente). Durante un periodo de 11 meses, comprendidos entre febrero de 2012 y enero de 2013 se identificaron 35 pacientes con un consumo alcohólico >80 gramos al día durante al menos 5 años, que habían sido ingresados a consecuencia de patología del aparato digestivo en la planta de hospitalización del Servicio de Digestivo del Hospital Universitario Puerta de Hierro. Ninguno de los 35 pacientes presentó alteraciones ecocardiográficas compatibles con el diagnóstico de Miocardiopatía dilatada alcohólica. Comparado con la población con Miocardiopatía dilatada alcohólica, no se identificaron diferencias a nivel de edad, género, incidencia de HTA, diabetes o dislipemia. El grupo con cardiopatía tuvo una mayor incidencia de diagnóstico de EPOC. La duración y cuantía del consumo alcohólico entre ambos grupos también resultó similar. El grupo con Miocardiopatía alcohólica tuvo un diámetro diastólico mayor y una fracción de eyección menor. Ambas cohortes se analizaron de manera conjunta para tratar de identificar una correlación entre la cuantía total de la ingesta alcohólica y el grado de dilatación ventricular izquierda o de disfunción sistólica y diastólica. No se identificó ninguna correlación entre la cantidad de alcohol consumida al día, la duración de la ingesta alcohólica o la dosis acumulada de alcohol con el diámetro diastólico, fracción de eyección o velocidad máxima de la onda E. La fracción de eyección observada en la cohorte de Miocardiopatía alcohólica al inicio del seguimiento no se correlacionó (Coef.Correlación 0.1; p=0.26) con la cantidad de alcohol consumida diariamente ni con la dosis acumulada del consumo de alcohol a lo largo de la vida (Coef.Correlación 0.03; p=0.14). El diámetro diastólico del ventrículo izquierdo al inicio del seguimiento tampoco tuvo correlación a este nivel. Sus coeficientes de correlación fueron -0.04 y -0.124 respectivamente CONCLUSIONES 1 - La historia natural de la Miocardiopatía alcohólica es muy variable. Aproximadamente un tercio de los pacientes presenta una mala evolución pues fallece o requiere un Trasplante cardiaco. Otro tercio de los pacientes permanecen clínicamente estables aunque sin una mejora la fracción de eyección. Finalmente, el tercio final experimenta una recuperación sustancial de la función cardíaca. 2- Los pacientes con Miocardiopatía dilatada alcoholica presentan una supervivencia libre de trasplante superior a los pacientes con Miocardiopatía dilatada idiopática, si reducen o cesan el consumo de alcohol. 3 - En la Miocardiopatía dilatada alcohólica la fibrilación auricular, la duración del QRS mayor de 120 ms y la ausencia de tratamiento con betabloqueantes son predictores independientes de muerte cardiaca o trasplante cardiaco. 4 - Alcanzar una fracción de eyección mayor del 40% tiene importancia clínica pronóstica pues selecciona a un grupo de individuos en los que no se produce ningún evento cardiovascular mayor. 5 - Una duración del QRS menor de 120 ms, la abstinencia alcohólica y el diámetro diastólico son predictores independientes de consecución de una fracción de eyección ¿40%. 6 ¿ Los pacientes con Miocardiopatia alcohólica que reducen el consumo de alcohol a niveles moderados presentan una supervivencia similar a los pacientes que cumplen abstinencia. 7 - Entre los alcohólicos que padecen Miocardiopatía dilatada y aquellos que no la desarrollan no existen diferencias a nivel de los factores de riesgo cardiovascular ni en la cuantía de la ingesta alcohólica. 8 - No existe una relación proporcional simple entre la cuantía de alcohol consumido y el deterioro funcional y estructural del ventrículo izquierdo.